Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана
МКБ-10	I06., I35., Q23.1
МКБ-10-КМ	I06.1
МКБ-9	395.1
МКБ-9-КМ	395.1 и 396.3
DiseasesDB	829
MedlinePlus	000179
eMedicine	med/156
MeSH	D001022
Медиафайлы на Викискладе

Недостаточность аортального клапана — один из видов приобретённых пороков сердца с нарушением гемодинамики, характеризующееся обратным током крови из аорты в левый желудочек в диастолу через дефект аортального клапана. Наиболее частыми причинами болезни являются острая ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит. В терапии аортальной недостаточности предусмотрено как консервативное, так и оперативное лечение.

Причины

Причинами аортальной недостаточности, как и других приобретённых пороков сердца, являются:

• острая ревматическая лихорадка;
• инфекционный эндокардит;
• атеросклероз;
• сифилитическое поражение клапана;
• травма грудной клетки;
• системные заболевания соединительной ткани.

Наиболее частыми причинами среди прочих являются острая ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит. Сравнительно редко встречается относительная аортальная недостаточность, характеризующаяся значительным расширением устья аорты (при гипертонической болезни) и выраженном атеросклерозе аорты.

Классификация

Существует две классификации недостаточности аортального клапана:

Степени порока по длине струи регургитации крови

• I степень — не более 5 мм от створок аортального клапана (струя под створками аортального клапана);
• II степень — 5-10 мм, струя доходит до створок митрального клапана;
• III степень — более 10 мм, струя достигает верхушки левого желудочка.

Степени порока по количеству регургитируемой крови

• I степень — объем забрасываемой обратно крови не превышает 15 %;
• II степень — количество крови колеблется в диапазоне от 15 % до 30 %;
• III степень — объём крови составляет до 50 % от сердечного выброса;
• IV степень — в желудочек возвращается более половины от всей крови.

Гемодинамика

При аортальной недостаточности не закрываются полулунные клапаны во время диастолы, что приводит к обратному току крови из аорты в левый желудочек (в норме — из левого предсердия). Объём возвращающейся крови зависит, в основном, от площади незакрытой части аортального отверстия. Дополнительное количество крови в левом желудочке приводит к его гипертрофии и дилатации. В результате большее количество крови выбрасывается во время систолы из левого желудочка в аорту и её начальные отделы расширяются. Отток крови из аорты в левый желудочек приводит к снижению диастолического давления. Застой в малом кругу кровообращения способствует повышению давления в лёгочных артериях, в результате которого развивается гипертрофия правого желудочка. При пороке также происходит ишемия миокарда левого желудочка по причине большой нагрузки и уменьшение поступления крови в коронарные сосуды.

Патологическая анатомия

Морфология порока зависит от причины его возникновения. Однако при любой этиологии наблюдается воспалительно-склеротический процесс в области створок клапана и их сморщивание. По мере распространения патологического процесса на аорту, происходит растяжение устья и оттягивание створок. Наблюдается значительное расширение границ левого желудочка. При присоединении септического поражения отмечается образование дефектов.

Клиническая картина и физикальное обследование

Клиника аортальной недостаточности включает следующие симптомы и данные физикального обследования:

• головокружения и склонность к обморокам;
• боль в области сердца стенокардического характера;
• большая разница между систолическим и диастолическим давлением (цифры систолического давления высокие, а диастолического — низкие);
• «пляска каротид» — видимая пульсация общих сонных артерий, иногда височных и подключичных вен;
• симптом Мюссе — покачивание головы;
• симптомы застоя крови в малом кругу кровообращения (признаки сердечной астмы);
• высокий и скачущий пульс;
• пульсация в правом подреберье в области проекции печени;
• появление псевдокапиллярного пульса (признак Квинке);
• пальпация: верхушечный толчок усилен со смещением влево и вниз;
• при аускультации — ослабление I тона у верхушки сердца и ослабление II тона над аортой;
• иногда при данном пороке на бедренной артерии выслушивается два тона (двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье).

Дополнительные методы обследования

ЭКГ-диагностика аортального порока

При проведении инструментальных методов обследования выявляются следующие признаки:

• ЭКГ: признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, признаки перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности (снижение сегмента S-T и отрицательный зубец T в I и II стандартных и левых грудных отведениях, может наблюдаться блокада левой ножки пучка Гиса;
• ЭхоКГ: выявление трепетание передней створки митрального клапана во время диастолы по причине удара струи при регургитации (обратном токе) крови из аорты в желудочек;
• рентгенологическое исследование: аортальная конфигурация сердца (увеличение левого желудочка), сердце приобретает специфическую форму «сапога»;
• доплер-исследование: поток регургитации в полость левого желудочка, диастолическая реверсия потока в брюшном отделе аорты;
• фонокардиография над аортой: высокочастотный диастолический шум, амплитуда снижается к окончанию диастолы, снижение амплитуды II тона.

Лечение

В терапии аортальной недостаточности предусмотрено:

Консервативное лечение

• лечение основного заболевания, вызвавшего порок;
• сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин, Коргликон);
• диуретики (Фуросемид, Дихлотиазид, Спироналактон);
• ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл);
• лечение тромбоэмболических осложнений (антиагреганты, антикоагулянты);
• по показаниям — нитраты, бета-блокаторы;
• физиотерапия — при отсутствии противопоказаний (индуктотермия на область надпочечников, ДМВ-терапия, бальнеотерапия).

Оперативное лечение

• протезирование аортального клапана;
• пластические процедуры (выполняются реже, чем протезирование клапана).