О тревоге, страхе и фобиях

Автор: Гронский Андрей Витальевич - доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Новосибирского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук, врач-психиатр, врач-психотерапевт, психолог, член Федерации психологов-консультантов России, супервизор МИГиП.

От автора: Статья о том, что является нормальными эмоциями тревоги и страха, и когда они превращаются в фобии.

В психологии принято различать эмоции тревоги и страха, хотя они и имеют большое сходство.

Их различие состоит в том, что страх предполагает наличие конкретного угрожающего объекта (например, повышение цен; грабитель, который может ворваться в дом; начальник, который может наложить взыскание; страх получить плохую оценку на экзамене и т.п.) В отличие от страха, тревога не привязана к конкретному объекту. Несмотря на сходство физиологических проявлений этих эмоций - дрожь в теле, сердцебиение, головокружение, побеление кожи, чувство напряжения в теле, влажные ладони, ощущение нехватки воздуха, - тревога переживается намного труднее, чем страх. Дело в том, что, в отличие от страха, у тревоги нет конкретного объекта. Мы переживаем ощущение полной дезориентированности, мы не знаем, откуда исходит угроза, и, соответственно, не знаем, как от нее спасаться.

В реальности чувства тревоги и страха смешаны, но, тем не менее, какой-то полюс преобладает. Самым неприятным переживанием в страхе является именно тревога. Известный философ Пауль Тиллих назвал тревогу «жалом страха». Для примера, представим ситуацию, что мать тревожится за своих детей. Эта тревога может воплощаться в конкретных страхах – что на них нападут на улице, они могут заболеть и т.д. Но привязка страха к конкретному источнику опасности позволяет ей предпринимать активные защитные действия – встречать их после школы, заботиться об их здоровье и т.д. Но самым неприятным в ее переживаниях будет остаточная тревога – тревога, связанная с тем, что не все обстоятельства она может предвидеть и проконтролировать.

Существует связь между тревогой и таким физиологическим процессом, как дыхание. Если при внезапном испуге дыхание на секунду замирает, то при длящейся тревоге оно продолжается, но из-за зажима в мышцах диафрагмы не происходит полноценной вентиляции легких, и в головном мозге нарушается баланс кислорода и углекислого газа.

По степени адекватности объективной ситуации тревогу можно разделить на нормальную, невротическую и психотическую. Нормальная тревога возникает в ответ на реальные угрожающие обстоятельства – угроза здоровью, жизни, материальному благосостоянию и пр. Кроме того, экзистенциальные философы и психологи утверждают, что тревога пронизывает все наше существование. Ее причиной является угроза небытия, которая постоянно сопутствует нашей жизни. В предельном выражении небытие означает для нас смерть (которая может наступить в результате несчастного случая, болезни, криминального происшествия и т.д.). Однако для человека полнота бытия означает не только физическое выживание. Мы также хотим получать удовольствие от жизни, чувствовать себя уважаемыми людьми и уважать себя, чувствовать, что наша жизнь имеет смысл. Но удовлетворение этих желаний не является раз и навсегда гарантированным. Также мы вынуждены постоянно принимать решения, делать выборы, определяя цели, к которым мы стремимся, и действия, которые будем совершать. Но у нас нет гарантии, что наши цели правильные, а действия непременно приведут к успеху. Это и вызывает непрекращающееся беспокойство. И пока мы живы, мы не можем этого беспокойства избежать. Экзистенциальная тревога – это непрерывное переживание угрозы нашему существованию, нашим желаниям и планам. Но она не является патологическим состоянием, т.к. является естественной реакцией на объективную ситуацию нашей жизни и неотделима от нее. Некогда известный немецкий психофизиолог Курт Гольдштейн охарактеризовал эту данность нашей жизни такой фразой: «Мы не те, кто тревожится – мы и есть тревога».

Как уже говорилось выше, естественный способ, с помощью которого мы боремся с тревогой – это привязывание тревоги к внешним объектам, и тогда она превращается в страх. Это дает нам ощущение возвращения контроля и ориентации в мире. Ведь от конкретного объекта можно убежать, спрятаться или как-то по-другому защищаться от него.

Невротическая тревога – это повышенная тревожность, которая провоцируется различными незначительными, мелкими обстоятельствами. В наиболее явном виде она представлена в картине невротических тревожных расстройств – генерализованного тревожного расстройства, панических атак, фобий.

Психотическая тревога – экстремальное, непереносимое состояние, которое возникает при психозах и сопровождается страхом полной аннигиляции, исчезновения своего Я и мира. Нечто подобное можно пережить при приеме некоторых психоделических средств.

И наконец, фобии. Фобия – это иррациональный страх перед объектом, который не представляет реальной угрозы. Примеры распространенных фобий: страх насекомых (пауков, тараканов и др.), страх перед определенными животными, страх лифтов, страх заразиться через рукопожатие, страх высоты и т.д. В последние десятилетия стала распространенной социальная фобия – страх перед публичными ситуациями – и ей даже выделили отдельное место в Международной классификации болезней.

Механизм возникновения фобий в начале прошлого века описал Зигмунд Фрейд в ставшей знаменитой статье "Анализ фобии пятилетнего мальчика (Маленький Ганс)". В статье описывался случай фобии белых лошадей, который возник у пятилетнего мальчика. Фрейд пришел к выводу, что маленький Ганс испытывал амбивалентные чувства к отцу, но, поскольку они были неприемлемы для него в силу его воспитания, они сместились на замещающий объект – лошадей.

Есть такой анекдот: женщине снится, что она идет по темной улице, а за ней идет мужчина. Она ускоряет шаг, и он тоже ускоряет. Она бежит – и он бежит за ней. Она врывается в подъезд, бежит по лестнице. Он ее догоняет и хватает за руки. "Что вы собираетесь со мной делать?" - кричит женщина. "Я не знаю, - отвечает мужчина. - Это же ваш сон, мадам".

В целом, механизм формирования фобии аналогичен механизму возникновения пугающих образов в сновидениях.

Однако привязка страха к определенному объекту, обычно не так прямолинейна, как в этом анекдоте. Связь возникает в силу более или менее случайных ассоциаций. Так, в случае маленького Ганса объект страха сместился на лошадей, потому что имел место эмоционально окрашенный эпизод, когда отец и мальчик находились рядом с белой лошадью.

По сути, при фобии человек боится не внешнего объекта, а собственных вытесненных из сознания побуждений. Внешнему объекту приписываются или, иначе говоря, на него проецируются собственные импульсы.

Механизм возникновения генерализованной невротической тревоги схож, но в отличие от фобий, при ней нет фиксации на каком-то определенном объекте.

Что делать с тревогой? Нет нужды бороться с нормальными тревогой и страхом. Намного хуже, если они оказываются у человека притупленными.

Что касается невротической тревоги и фобий, то разные виды психотерапии предлагают различные способы того как справиться с ними. Так, поведенческие терапевты обучают своих клиентов релаксации и затем проводят десенсибилизацию к пугающим стимулам. Когнитивные терапевты обучают рациональному мышлению. Личностно-ориентированные формы терапии предлагают присваивать себе спроецированные на внешние объекты импульсы и интегрировать их в личность. Так, в случае приведенного выше анекдота, следовало бы работать над тем, чтобы женщина приняла свои собственные сексуальные побуждения и изменила бы к ним свое отношение как к нормальным и допустимым.

Какая из стратегий оказывается более эффективной на практике, весьма спорно. Но каждый клиент может выбрать тот способ работы, который более близок его личности и соответствует его текущей жизненной ситуации.